Primär biliäre Cholangitis

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Primär biliäre Cholangitis

Bei der primär biliären Cholangitis (PBC) handelt es sich um eine chronische Autoimmunerkrankung der kleinen Gallengänge. Dabei führen entzündliche Prozesse zur Zerstörung der intrahepatischen Gallengänge bis hin zur Leberzirrhose.

Definition

Mit dem Begriff der „primär biliären Cholangitis“, kurz PBC, wird eine chronisch, fortschreitende Autoimmunerkrankung der Gallengänge bezeichnet. Charakteristisch ist eine Entzündung der kleinen Gallengänge in der Leber. Diese Entzündung wird durch Immunzellen ausgelöst, die ihren Angriff gegen körpereigene Strukturen richten. Da die Erkrankung im fortgeschrittenen Stadium mit einem Stau der Gallenflüssigkeit (Cholestase) in den kleinen Gallenwegen einhergeht, wird sie zu den cholestatische Lebererkrankungen gezählt.

Die chronische Entzündung hat eine schrittweise Zerstörung der kleinen Gallenwege zur Folge und greift im Verlauf auch das umgebende Lebergewebe an. Unbehandelt drohen Umbauprozesse im Lebergewebe, die zur Entwicklung einer Leberfibrose (zunehmende Ersetzung des Lebergewebes durch Bindegewebe) und schließlich mit Fortschreiten des fibrotischen Umbaus (Vernarbung) auch zu einer Leberzirrhose führen können. Daher wurde diese cholestatische Lebererkrankung früher auch als primär biliäre Zirrhose bezeichnet. Diese chronische Lebererkrankung kann in der weiteren Entwicklung zu Leberkrebs führen und eine Lebertransplantation erforderlich machen.

Ursächlich für die primär biliäre Cholangitis sind nach derzeitiger Kenntnis ein Zusammenspiel genetischer Faktoren und Umwelteinflüsse. So haben Menschen, bei denen ein Verwandter ersten Grades an einer PBC erkrankt ist, eine höhere Wahrscheinlichkeit, die Erkrankung ebenfalls zu entwickeln. Ein erhöhtes Risiko besteht zudem bei RaucherInnen.

An einer primär biliären Cholangitis erkranken vor allem Frauen, rund 90 Prozent der Betroffenen sind weiblich. Die PBC tritt zumeist zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr auf.

Generell wird die Krankheitshäufigkeit (Prävalenz) in Deutschland auf etwa 35 pro 100.000 Personen geschätzt. Damit gehört die primär biliäre Cholangitis zu den seltenen Erkrankungen. Das Auftreten der Krankheit zeigt allerdings eine steigende Tendenz. So wurde in den vergangenen Jahren vor allem in Europa und den USA eine Zunahme der PBC-Neuerkrankungen (Inzidenz) beobachtet. Die Ursache dieses Phänomens ist nicht bekannt.

Bei der PBC liegen überproportional häufig Begleiterkrankungen vor – insbesondere andere Autoimmunerkrankungen wie beispielsweise eine rheumatoide Arthritis oder eine autoimmune Schilddrüsenerkrankung wie die Hashimoto Thyreoiditis.

Bei den Symptomen der primär biliären Cholangitis steht oft ein quälender Juckreiz (Pruritus) im Vordergrund. Betroffen sind in erster Linie die Arme und Beine sowie der Rücken. Die PatientInnen geben bei den Beschwerden außerdem meist eine unerklärliche Müdigkeit (Fatigue) bis hin zum Erschöpfungssyndrom und einen deutlichen Rückgang der Leistungsfähigkeit an. Betroffene leiden zudem oftmals unter einem Druckgefühl im rechten Oberbauch und unter Gelenkschmerzen. Als belastend werden außerdem trockene Schleimhäute erlebt, die oft mit einer verminderten Bildung von Tränen- und Speichelflüssigkeit einhergehen und somit zu dem Gefühl trockener Augen und eines trockenen Mundes führen. Dieser Zustand wird unter dem Begriff der Sicca-Symptomatik zusammengefasst.

Außerdem sind gelblich-graue, unter der Haut gelegene Fettablagerungen (Xanthelasmen) in den inneren Augenwinkeln ein typisches Symptom der primär biliären Cholangitis.

Im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung können Leberzirrhose-Symptome hinzukommen. Hierbei handelt es sich beispielsweise um spezielle Hautveränderungen, die sogenannten Leberhautzeichen (u.a. Spider naevi, Palmaerythem), eine Gelbfärbung der Haut, der Schleimhäute und der Augen (Gelbsucht, Ikterus), eine Wasseransammlung in der Bauchregion (Aszites), Blutungen aus Krampfadern der Speiseröhre (Ösophagusvarizen) und des Magens (Fundusvarizen) oder neurologische Störungen infolge einer sogenannten hepatischen Enzephalopathie, einer Funktionsstörung des Gehirns infolge einer schweren Lebererkrankung.

Diagnose

Oftmals weisen vor allem erhöhte Leberwerte auf das Vorliegen einer primär biliären Cholangitis hin. Erhöht sind insbesondere Enzyme, die auf entzündliche Prozesse in den Gallengängen und auf einen Gallenstau hindeuten (Cholestaseparameter). Solche Befunde sollten deshalb unbedingt hinsichtlich ihrer Ursachen diagnostisch abgeklärt werden.

Zur Abklärung der Diagnose wird der Arzt beim Verdacht auf eine primär biliäre Cholangitis den/die PatientIn nach seinen/ihren aktuellen Beschwerden sowie nach der Vorgeschichte der Erkrankung (Anamnese) fragen. Er wird dabei besonders die typischen Symptome einer PBC berücksichtigen und wissen wollen, wann diese zum ersten Mal aufgetreten sind. Außerdem wird er nach Risikofaktoren für die Entwicklung einer Erkrankung der Leber, wie zum Beispiel nach der Einnahme von Medikamenten (auch Medikamente der Naturheilkunde) und dem Konsum von Alkohol, fragen.

Der Arzt wird ferner versuchen, Beschwerden zu ermitteln, die eventuell auf eine schon ausgebildete Leberzirrhose hindeuten können. Er wird beispielsweise nachfragen, ob der Bauchumfang zugenommen hat und das Körpergewicht gestiegen ist.

Auf die Anamnese folgt üblicherweise eine eingehende körperliche Untersuchung. Diese schließt u.a. Leberhautzeichen, Xanthelasmen oder Kratzspuren ein.

Beim Verdacht auf das Vorliegen einer primär biliären Cholangitis wird der Arzt eine Blutuntersuchung veranlassen. Die Laborbefunde sind eine wesentliche Grundlage für die PBC-Diagnose. Die Erkrankung geht mit einer Erhöhung der sogenannten Cholestaseparameter einher. Im Laborbericht sind das die Werte der alkalischen Phosphatase (AP), der γ-Glutamyltranspeptidase (γ-GT) und eventuell der Wert des Gesamtbilirubins.

Bei der weiteren PBC-Diagnostik wird das Blut zudem auf bestimmte Eiweißkörper hin untersucht. Dabei wird nach bestimmten Autoantikörpern wie beispielsweise antimitochondrialen Antikörpern (AMA) gesucht, die bei über 90% der PBC-PatientInnen vorhanden sind. Bei den AMA handelt es sich um im Blut zirkulierende Antikörper, die gegen bestimmte Eiweißbestandteile der Energieproduzenten in den Zellen (Mitochondrien) gerichtet sind. Sie sind nicht die Ursache der PBC, ihr Vorliegen deutet jedoch zusammen mit erhöhten AP- und γ-GT-Werten auf eine PBC hin. Der Nachweis dieser Autoantikörper gilt praktisch als Beweis für das Vorliegen einer primär biliären Cholangitis. Daneben sind bei einer PBC häufig auch die Immunglobuline der Klasse M erhöht.

Neben den Laborbefunden spielen bildgebende Verfahren bei der Abklärung der primär biliären Cholangitis eine wichtige Rolle. Die PatientInnen werden üblicherweise mittels Ultraschall (Sonographie) untersucht. Dabei kann der Arzt prüfen, ob sich möglicherweise eine Leberfibrose oder bereits eine Leberzirrhose entwickelt hat. Im Anfangsstadium einer PBC finden sich noch keine Veränderungen an der Leber. Eine fortgeschrittene Erkrankung geht allerdings mit Umbauprozessen des Lebergewebes einher, die im Ultraschall nachgewiesen werden können. Die Ultraschalluntersuchung ist einfach durchzuführen, sicher und führt nicht zu einer Strahlenbelastung. Sie ist auch wichtig, um andere Ursachen eines Gallenstaus auszuschließen, also zum Beispiel Gallensteine, einen Tumor oder Engstellen in den Gallengängen.

Noch detailliertere Informationen erhält der Arzt bei einer Untersuchung mit der sogenannten transienten Elastografie. Dabei werden der Bindegewebsanteil in der Leber und die Gewebesteifigkeit analysiert, um das Fortschreiten der Fibrose zu ermitteln.

Bleibt die Diagnose einer möglichen PBC unklar, so wird in aller Regel eine Gewebeprobe der Leber entnommen (Biopsie) und unter dem Mikroskop untersucht. Dabei kann geprüft werden, ob die kleinen Gallengänge geschädigt sind.

Mit der Leberbiospie kann ferner geklärt werden, ob möglicherweise eine Überlappung mit einer weiteren Lebererkrankung wie etwa mit einer Autoimmunhepatitis vorliegt.

Therapie

Die primär biliäre Cholangitis wird üblicherweise mit Ursodesoxycholsäure, kurz UDCA, behandelt. Es handelt sich hierbei um eine körpereigene Gallensäure, die beim Menschen üblicherweise nur in geringer Konzentration vorkommt. Die Einnahme des Wirkstoffs fördert den Gallefluss, hemmt die Entzündung und stoppt die Bindegewebsbildung (Fibrosierung). Dadurch können das Fortschreiten der Erkrankung und die Entwicklung einer Leberzirrhose mehrheitlich verhindert werden. UDCA wird allgemein sehr gut vertragen. Es muss lebenslang eingenommen werden und kann die Prognose der PatientInnen so positiv beeinflussen, dass PatientInnen, die ein gutes biochemisches Ansprechen (also eine deutliche Verbesserung der Laborwerte) zeigen, eine normale Lebenserwartung erreichen. Die Schutzwirkung ist besonders ausgeprägt, wenn die medikamentöse PBC-Therapie schon frühzeitig im Krankheitsverlauf begonnen wird.  Das Ansprechen auf eine Therapie mit UDCA sollte spätestens nach 12 Monaten mittels einer Laboruntersuchung überprüft werden.

Bei PatientInnen, die nicht ausreichend auf Ursodesoxycholsäure ansprechen, kommen Medikamente mit der synthetischen Gallensäure Obeticholsäure zum Einsatz, die ebenfalls den Gallenfluss stimulieren.

Die weitere medikamentöse PBC-Therapie zielt auf eine Symptomlinderung ab. Dabei werden oft Präparate verordnet, die den Juckreiz lindern. Außerdem kann die Anwendung von Tränenersatzmittel die Symptomatik der trockenen Augen bessern.

Ohne medikamentöse Therapie kann die Leber durch die Erkrankung gegebenenfalls so stark geschädigt werden, dass eine Lebertransplantation erforderlich wird.

Ein aktiver Lebensstil mit regelmäßiger körperlicher Aktivität sowie Entspannungsübungen kann sich positiv auf das Allgemeinbefinden auswirken und die Müdigkeit der Betroffenen bessern. Hilfreich kann in diesem Zusammenhang auch eine ausgewogene abwechslungsreiche Ernährung sowie ausreichend Schlaf sein.

Verlauf und Prognose

Der Verlauf der PBC ist von Alter und Geschlecht des/der PatientInnen, vom Stadium der chronischen Lebererkrankung bei Diagnosestellung und vom Ansprechen auf eine PBC-Therapie abhängig. Wird die primär biliäre Cholangitis früh erkannt, konsequent und erfolgreich behandelt, haben PatientInnen mit PBC eine normale Lebenserwartung. Bleibt die Erkrankung hingegen unbehandelt, so ist das Risiko groß, dass die Leber mehr und mehr Schaden nimmt und sich eine Leberzirrhose entwickelt. Dann wird oftmals eine Lebertransplantation erforderlich. Erhält der/die PatientIn eine neue Leber, so gilt diese cholestatische Lebererkrankung theoretisch als geheilt. Dennoch kann auch in einer transplantierten Leber erneut eine PBC entstehen, weswegen in der Regel auch nach der Transplantation eine präventive UDCA-Therapie fortgesetzt wird.